Door oprichter Isabelle Plasmeijer
Binnen de zorg voor cliënten met Anorexia Nervosa wordt vaak gezocht naar manieren om gedragsverandering duurzaam te stimuleren. In die zoektocht is de zelfdeterminatietheorie (ZDT) van Deci & Ryan een veelgebruikt kader. Deze theorie stelt dat mensen floreren als er wordt voldaan aan drie psychologische basisbehoeften: autonomie, verbondenheid en competentie. Vanuit deze visie zou het bevorderen van zelfregie en intrinsieke motivatie essentieel zijn voor herstel. Maar is deze benadering in alle situaties helpend? In de praktijk - binnen de Anorexiazorg - kom ik structureel de grenzen van deze theorie tegen.
Het eerste punt van kritiek ligt bij de invulling van autonomie. In de theorie wordt autonomie gezien als een motor voor motivatie: mensen veranderen pas écht als ze er zelf voor kiezen. Maar bij Anorexia is het juist die autonomie – of liever gezegd de schijn van autonomie – die vaak destructief werkt.
Veel cliënten ervaren hun eetstoornis als een deel van hun identiteit en een manier om controle te behouden. De keuzes die ze maken zijn vaak niet vrij, maar gestuurd door dwangmatige patronen, angst en rigide overtuigingen. Wanneer ik een cliënt 'autonomie geef' over haar voeding of bewegingsgedrag, versterk ik soms per ongeluk de greep van de eetstoornis. Autonomie zonder kritische begrenzing kan dan zelfs levensbedreigend zijn.
Een praktijkvoorbeeld: Een meisje van 13 kwam bij mij in zorg na twee ziekenhuis opnames, waar ook sprake was van dwang. Zij wilde herstellen van haar eetstoornis. In het begin was zij zeer verbaal vaardig en wilde "zelf bepalen hoe het herstel eruitzag". Ze had veel weerstand gekregen tegen hulpverleners en wilde het graag op haar eigen tempo en manier doen. Haar ouders steunde haar omdat ze bang waren voor de paniek aanvallen en conversies. Initieel ging ik mee met deze aanpak, uit respect voor haar autonomie. Ik hoopte dat dit haar kracht zou geven en zou helpen in herstel. Alle keuzes werde zorgvuldig overlegd en ze maakte kleine stapjes, alleen leken dit achteraf schijnbewegingen te zijn. Haar fysieke toestand verslechterde snel en ze ontwikkelde ook nog eens hevige smetvrees. Dit kon zo niet langer. De arts moest haar opnieuw opnemen in het ziekenhuis omdat haar leven in gevaar was. Ze vondt dit verschrikkelijk, maar accepteerde dat deze keuze buiten haar lag en gaf zich over aan de zorg. Toen ik met compassievolle begrenzing het voortouw nam in haar voedingsplan en duidelijke kaders stelde, in samenwerking met de arts, kwam er ruimte voor veiligheid, rust en uiteindelijk groei. Het was pas daarna dat zij zélf stappen kon zetten.
Wat ontbreekt in de zelfdeterminatietheorie is de rol van veiligheid (Maslov noemt dit fysieke veiligheid, zoals water, eten en een dak boven je hoofd) – een voorwaarde die in mijn ogen voorafgaat aan de andere drie. Veiligheid is niet slechts een fysiek concept (zoals Maslov beweerde), maar een emotioneel concept, en een neurofysiologische basisvoorwaarde. Cliënten met Anorexia functioneren vaak chronisch in een overlevingsstand. Hun zenuwstelsel is hyperalert, hun denkvermogen staat onder druk, en vertrouwen in anderen is vaak minimaal. In deze toestand is het vragen om ‘zelfregie’ of ‘eigenaarschap’ simpelweg te vroeg en te veel.
Veiligheid betekent:
Fysieke veiligheid (regulatie van het zenuwstelsel)
Emotionele veiligheid (een stabiele, betrouwbare behandelrelatie)
Psychologische veiligheid (ruimte om weer te leren voelen en vertrouwen te krijgen)
Belangrijk = bovenstaand is geen stappen proces. In een helingsproces vinden deze drie facetten gelijktijdig plaats, en wisselen ze elkaar af - en dan pas kun je werken aan het fysieke stuk; bijvoorbeeld het bereiken van een stabiel gewicht.
Hoewel ik kritisch ben, geloof ik dat verbondenheid en competentie waardevolle elementen zijn. Verbondenheid ontstaat in een veilige behandelrelatie waarin een cliënt zich gezien en gehoord voelt – ook als zij weerstand toont. Competentie groeit wanneer een cliënt succeservaringen opdoet die buiten de eetstoornis liggen. In plaats van gewichtstoename centraal te stellen als 'behandeling', kijken we bijvoorbeeld samen naar sociale successen, zelfzorgmomenten, of het uitspreken van behoeften. Maar ook dit moet aansluiten bij het tempo en het draagvlak van de cliënt.
De toepassing van motivatietheorieën binnen de Anorexiazorg vraagt dus om kritische reflectie. Ik pleit voor een integrale benadering, waarin de principes van de ZDT worden gecombineerd met kennis over trauma, hechting, neurobiologie en systeemdynamiek. Alleen dan kunnen we echt aansluiten bij de complexe binnenwereld van cliënten met een eetstoornis.
Het is tijd om af te stappen van het idee dat autonomie per definitie leidt tot herstel. In sommige fases betekent autonomie juist: de ruimte om niet te hoeven kiezen, de rust van een ander die het even overneemt (zoals een arts of een therapeut), en het vertrouwen dat er pas iets van binnen kan veranderen, als de buitenwereld veilig genoeg is.
““Echte autonomie begint pas wanneer veiligheid, verbinding en vertrouwen de bodem vormen waarop keuzes kunnen rusten. Zonder die basis is autonomie geen vrijheid, maar een verlengstuk van de overleving.””
