Jullie voorbereiding op het intakegesprek

Onze cliënten vullen voorafgaand het intakegesprek altijd een Online Anamnese in. Bij kinderen die thuis wonen vinden wij het belangrijk om ook de ‘stem‘ van de ouder/verzorger te horen. Deze vragenlijst geeft ons inzicht over jullie gezin, de gezondheid van uw kind en het geeft de coach waarmee u het intakegesprek ingepland heeft informatie over uw kind en het eetprobleem. Het is daarom van belang dat u deze vragen volledig beantwoordt. Neem ongeveer 30 a 40 minuten de tijd en beantwoord de vragen zo eerlijk mogelijk.
De kosten van het intakegesprek (€75) worden achteraf per factuur in rekening gebracht.

Ik geef ISA Power toestemming om mijn persoonlijks gevoelige gegevens in dit formulier uitsluitend te delen met de ISA Power coaches/medewerkers.

Deze gegevens worden alleen gedeeld met de coach met wie jij de intake gepland hebt staan. Als je nee kiest, dan hoef je dit formulier ook niet in te vullen.

Ja, dat mag

Nee, dat mag niet

Met welke coach heeft uw kind/jullie het intakegesprek gepland staan?

Uw eigen voornaam + achternaam

Voornaam + achternaam van uw kind

Geboortedatum van uw kind

Bijvoorbeeld: 18 januari 2006

Lengte + gewicht van uw kind

Bijvoorbeeld: x cm + x kilo

E-mailadres van uzelf

Telefoonnummer van uzelf

Thuisnummer en/of mobiele nummer:

Adres waar uw kind woont

Straatnaam (huis nr) + postcode + woonplaats + land

Naam huisarts + Praktijk naam

Bijv: Dhr. Albert Jansen + Huisartsen Praktijk Jansen

Adres huisarts // Telefoonnummer huisarts

Adres: Straat + Postode + stad // Vaste lijn of mobiel telefoonnummer

1. Waar heeft uw kind het meeste last van op dit moment?

Oftewel: Waar wil je écht zo snel mogelijk vanaf?

2. Wat is uw belangrijkste uitgangspunt/doel?

Oftewel: Waar zou je aan willen werken tijdens het coachtraject?

3. Welke lichamelijke klachten heeft uw kind?

Bijvoorbeeld door onder- of overgewicht: maagklachten, darmklachten, stoelgang, pijnlijke gewrichten, haaruitval, organen, hart, bloeddruk, bloeduitstortingen.

4. Welke mentale/sociale klachten heeft uw kind?

Bijvoorbeeld: piekeren, stress, eenzaam, onzeker voelen, etc. Welke gedachten zitten uw kind dwars?

5. Welke vormen van hulp/therapie hebben jullie/uw kind al gehad?

Als dit de eerste therapie wordt, vul dan niets in, anders mag je de namen van andere klinieken/organisaties + behandelvorm invullen.

6. Wat verwacht/hoopt u van een coach van ISA Power?

Bijvoorbeeld: Ik hoop dat hij/zij eerlijk is, zijn/haar persoonlijke ervaring met mij deelt en meedenkt met mij...

7. Gebruikt uw kind medicatie/supplementen? En zo ja: welke?

Of heb je in het verleden medicatie gebruikt?

8. Sport uw kind? En zo ja: hoe vaak?

Welke sporten beoefent uw kind ? Of welke sport beoefende zij/hij in het verleden?

9. Heeft u kind vaak last van stress/pieker gedachtes?

Wanneer heeft zij/hij er het meeste last van stress? En in welke situatie is dit?

10. Heeft uw kind ook last van andere dingen?

Zijn er andere problemen of (gedrag)stoornissen geconstateerd?

12. Zijn er in de familie andere mensen geweest met psychische problemen?

Zijn er onopgeloste familie kwesties/trauma's? (scheiding, suicide, pesten .....)

13. Hoe zou u uw kind (zonder de eetstoornis) omschrijven?

Kunt u uw kind voor de eetstoornis omschrijven?

14. Hoe zou u de eetstoornis (het gedrag/dwang) omschrijven?

Welke dingen van de eetstoornis zijn het meest belastend?

15. Wat eet uw kind op een gemiddelde doordeweekse dag?

Omschrijf het ontbijt + lunch + diner + tussendoortjes/drinken/snacks etc...

16. Wat voor school/studie (niveau) doet uw kind?

Mocht uw kind op dit moment niet naar school gaan vul dan in waar uw kind voorheen naar school ging.

17. Hoe ziet jullie gezinssituatie eruit?

Zijn er nog meerdere kinderen? Huisdieren?

18. Wanneer is de eetstoornis ontwikkeld? Hoelang geleden?

19. Hoe zou u de sfeer in huis omschrijven?

20. Wat zou de aanleiding kunnen zijn van het ontwikkelen van de eetstoornis?

21. Wie zorgt er voor uw kind?

Is uw kind veel alleen/samen? Wie doet de eetmomenten? Wie kookt? etc....

22. Waar loopt u als ouder tegen aan?

En waar zou u zelf hulp bij willen? Of wat wilt u leren?

23. Wat vindt u het moeilijkste aan de hele situatie/de eetstoornis?

En waar zou u zelf hulp bij willen? Of wat wilt u leren?

24. Waar heeft u/jullie gezin behoefte aan?

25. Als u nog extra aanvulling op deze vragenlijst hebt dan kun je dat hieronder doen:

Onze missie is om niet alleen onze cliënten zo goed mogelijk te helpen, maar ook andere hulpverleners en professionals in ons werkveld. We willen jouw huisarts daarom graag het boek ‘De wolf in schaapskleren’ (twv € 19,95) aanbieden. Dit boek is geschreven door Isabelle Plasmeijer.

Deelt u onze missie ook en vindt u het ook een goed idee om gratis een boek (van Isabelle Plasmeijer) te laten sturen naar uw huisarts?

Ja, verstuur het boek "De wolf in schaapskleren" gratis op.

Nee, dat hoeft niet.

BONUS VRAAG: Geloof je zelf dat iemand zijn/haar eetstoornis kunt overwinnen?

Ja, dat kan zeker. Iedereen kan dat!

Ik denk het, maar weet het niet zeker of mijn kind dat ook kan.

Ik denk van niet. Ik denk dat het altijd wel bij je blijft.

Nee dat kan niet. Daar kom je nooit vanaf!