Ik geef ISA Power toestemming om mijn persoonlijks gevoelige gegevens in dit formulier uitsluitend te delen met de ISA Power coaches/medewerkers.
              
                * 
              
             
          
                Deze gegevens worden alleen gedeeld met de coach met wie jij de intake gepland hebt staan. Als je nee kiest, dan hoef je dit formulier ook niet in te vullen.
                
                
                
                
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
              
                
            
              Met welke coach heeft u het intakegesprek gepland staan?
              
             
          
                
                
                
                  
                    Maak hier een keuze: 
                  
                    Dat weet ik nog niet 
                  
                    Anne Simone Hoffman - Amsterdam 
                  
                    Anka Mertens - Rijen 
                  
                    Antoinette van Tilburg - Echt 
                  
                    Chantal Schoenmakers - Dreumel 
                  
                    Eef van Soest - Amsterdam 
                  
                    Elzine van Spronsen - Rotterdam 
                  
                    Esmee van Wees - Arnhem 
                  
                    Esther Eppenga - Alkmaar 
                  
                    Evalien ter Beek - Lelystad 
                  
                    Gonneke van Dorst - Luyksgestel/Veldhoven 
                  
                    Imme Buijlinckx - Nijmegen 
                  
                    Irma Gorter - Volendam 
                  
                    Linda Smits - Nijmegen 
                  
                    Lisa van Wayenburg - Rotterdam/Ridderkerk 
                  
                    Machteld Wentzel - Amsterdam 
                  
                    Mareille Pandelaar - Amsterdam 
                  
                    Marga Bours - Tilburg 
                  
                    Margje Hylkema - Grou, Friesland 
                  
                    Michele van Ingen - Breda 
                  
                    Mila Bosch - Utrecht 
                  
                    Milou Essink - Haarlem 
                  
                    Natasja Spaans - Amsterdam 
                  
                    Nienke Vegter - Oldehove 
                  
                    Nikkie Hamers - Tilburg 
                  
                    Noëlle Bekker - Vrouwenpolder 
                  
                    Pien van Gelder - ’s-Hertogenbosch (Vught) 
                  
                    Rachel Derksen - Wierden 
                  
                    Sabine van 't Westende - Middelburg 
                  
                    Sandra Piepenbrock - Haarlem 
                  
                    Sofie Loots - Riel 
                  
                    Suzan Kleppe - Noordwijk 
                  
                    Syta Venema - Damwoude, Friesland 
                  
                    Tatjana Bozic - Amsterdam 
                  
                    Willemijn van Heerikhuize - Soest 
                  
                    Isabelle Plasmeijer  
                  
                   
              
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
              
                
            
              Voornaam + achternaam
              
                * 
              
             
          
                
                
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
            
              
                
            
              E-mailadres
              
             
          
                
                
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
              
                
            
              Telefoonnummer
              
             
          
                
                
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
              
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
              
                
            
              Leeftijd van uw partner
              
             
          
                
                
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              1. Waar heeft uw partner het meeste last van op dit moment?
              
             
          
                Korte situatie schets.
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              2. Hoe zou u de eetstoornis (het gedrag/dwang) omschrijven?
              
             
          
                Welke dingen van de eetstoornis zijn het meest belastend?
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              3. Wanneer is de eetstoornis ontwikkeld? Hoelang geleden?
              
             
          
                
                
              
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              4. Welke vormen van hulp/therapie hebben jullie al gehad? 
              
             
          
                
                
              
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              5. Hoe zou u uw parrtner (zonder de eetstoornis) omschrijven?
              
             
          
                Kunt u uw partner voor de eetstoornis omschrijven?
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              6. Hoe ziet jullie thuissituatie eruit? 
              
             
          
                Zijn er kinderen? Wonen ze thuis? Getrouwd/gescheiden? Huisdieren? 
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              7. Hoe zou u de sfeer in huis omschrijven? 
              
             
          
                
                
              
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              8. Zijn er in de familie van uw partner andere mensen geweest met psychische problemen?
              
             
          
                Zijn er onopgeloste familie kwesties/trauma's? (scheiding, suicide, pesten .....)
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              9. Wat zou de aanleiding kunnen zijn van het ontwikkelen van de eetstoornis?
              
             
          
                
                
              
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              10. Waar loopt u als partner tegen aan?
              
             
          
                En waar zou u hulp bij willen? Of wat wilt u leren?
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              11. Wat verwacht/hoopt u van een coach van ISA Power? 
              
             
          
                Bijvoorbeeld: Ik hoop dat hij/zij eerlijk is, zijn/haar persoonlijke ervaring met mij deelt en meedenkt met mij...
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              12. Wat vindt u het moeilijkste aan de situatie/de eetstoornis?
              
             
          
                En waar zou u zelf hulp bij willen?
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              13. Waar heeft u behoefte aan?
              
             
          
                
                
              
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
              
                
            
              14. Als u nog extra aanvulling op deze vragenlijst hebt dan kun je dat hieronder doen:
              
             
          
                
                
              
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
              
                
            
              Onze missie is om niet alleen onze cliënten zo goed mogelijk te helpen, maar ook andere hulpverleners en professionals in ons werkveld. We willen jouw huisarts daarom graag het boek ‘De wolf in schaapskleren’ (twv € 19,95) aanbieden. Dit boek is geschreven door Isabelle Plasmeijer.
              
             
          
                Deelt u onze missie ook en vindt u het ook een goed idee om gratis een boek (van Isabelle Plasmeijer) te laten sturen naar uw huisarts?
                
                
                
                
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
        
          
          
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
              
                
            
              BONUS VRAAG:   Geloof je zelf dat iemand zijn/haar eetstoornis kunt overwinnen?
              
             
          
                
                
                
                
                
                
                
                
                
                
               
            
            
            
            
            
            
            
            
        
         
      
      
      
      Hartelijk dank voor het invullen van de anamnese.