Ik geef ISA Power toestemming om mijn persoonlijke gevoelige gegevens in dit formulier uitsluitend te delen met de ISA Power coaches/medewerkers.
*
Deze gegevens worden alleen gedeeld met de coach met wie jij de intake gepland hebt staan. Als je nee kiest, dan hoef je dit formulier ook niet in te vullen.
Met welke coach heb jij jouw intake gepland staan?
Maak hier een keuze:
Dat weet ik nog niet
Anne Simone Hoffman - Amsterdam
Anka Mertens - Rijen
Antoinette van Tilburg - Echt
Caroline Philipsen - Weert
Chantal Schoenmakers - Dreumel
Eef van Soest - Amsterdam
Elzine van Spronsen - Rotterdam
Esther Eppenga - Alkmaar
Esmee van Wees - Arnhem
Evalien ter Beek - Lelystad
Gonneke van Dorst - Luyksgestel/Veldhoven
Imme Buijlinckx - Nijmegen
Linda Smits - Nijmegen
Lisa van Wayenburg - Rotterdam/Ridderkerk
Machteld Wentzel - Amsterdam
Mareille Pandelaar - Amsterdam
Marga Bours - Tilburg
Margje Hylkema - Grou, Friesland
Michele van Ingen - Breda
Mila Bosch - Rotterdam
Milou Essink - Haarlem
Natasja Spaans - Amsterdam
Nienke Vegter - Oldehove
Nikkie Hamers - Tilburg
Pien van Gelder - ’s-Hertogenbosch (Vught)
Rosanne Versteegen - Heemskerk
Sabine van 't Westende - Middelburg
Sandra Piepenbrock - Haarlem
Sofie Loots - Riel
Suzan Kleppe - Noordwijk
Syta Venema - Damwoude, Friesland
Tatjana Bozic - Amsterdam
Willemijn van Heerikhuize - Soest
Isabelle Plasmeijer
Wat voor eetprobleem/stoornis heb jij?
*
Voornaam + achternaam
E-mailadres
1. Waar heb je het meeste last van op dit moment?
Oftewel: Waar wil je écht zo snel mogelijk vanaf?
2. Wat is je belangrijkste uitgangspunt/doel?
Oftewel: Waar zou je aan willen werken tijdens het coachtraject?
3. Welke lichamelijke klachten heb je?
Bijvoorbeeld door onder- of overgewicht: maagklachten, darmklachten, stoelgang, pijnlijke gewrichten, haaruitval, organen, hart, bloeddruk, bloeduitstortingen.
4. Welke mentale klachten heb je?
Bijvoorbeeld: piekeren, stress, etc. Welke gedachten zitten je dwars?
5. Welke vormen van hulp/therapie heb je al gehad?
Als dit de eerste therapie wordt, vul dan niets in, anders mag je de namen van andere klinieken/organisaties + behandelvorm invullen.
6. Wat verwacht/hoop je van jouw coach van ISA Power?
Bijvoorbeeld: Ik hoop dat hij/zij eerlijk is, zijn/haar persoonlijke ervaring met mij deelt en meedenkt met mij...
7. Gebruik je medicatie? En zo ja: welke?
Of heb je in het verleden medicatie gebruikt?
8. Sport je? En zo ja: hoe vaak?
Welke sporten beoefen je? Of welke sport beoefende je in het verleden?
9. Heb je vaak last van stress?
Wanneer heb je er het meeste last van stress? En in welke situatie is dit?
10. Heb je ook last van andere dingen?
Multi-problematiek: heb je naast je eetprobleem ook nog andere diagnoses, problemen of (gedrag)stoornissen? (Dit is voor ons geen probleem, jij bent als mens namelijk helemaal welkom, maar we horen het graag als er nog andere dingen spelen.)
11. Rook je, gebruik je drugs en/of alcohol?
Nu of in het verleden? Ben je verslavingsgevoelig?
12. Heb je last van depressiviteit?
Heb je ooit suïcidale gedachten/neigingen gehad?
13. Heb je een stabiel gewicht?
Wat vind je van je eigen gewicht? Is het wat het moet zijn?
14. Hoe gaat het met je eetgedrag?
Is er verbetering mogelijk? Zoja....wat zou je moeten verbeteren?
15. Wat eet je op een gemiddelde doordeweekse dag?
Omschrijf je ontbijt + lunch + diner + tussendoortjes/drinken/snacks etc...
16. Wat voor studie/werk doe je?
Mocht je op dit moment niet werken of naar school gaan vul dan in wat je voorheen deed.
17. Hoe ziet jouw gezinssituatie eruit?
Hoe en met wie woon je? Alleen of samen met...
18. Wanneer heb je de eetstoornis ontwikkeld? Hoelang geleden?
Wat voor eetstoornis heb je? Anorexia, Boulimia, Binge Eating of iets anders? Omschrijf hoe jij het zelf ziet en noemt...
19. Wat zou je doen als je morgen wakker zou worden zonder eetstoornis?
Wie zou je kunnen zijn? En wat zou je doen zonder eetstoornis?
21. Wat verwacht/wens je van de intake?
Probeer zo goed mogelijk te omschrijven wat je wensen zijn.
22. Stel dat je zou starten bij ons, wat hoop je dat de sessies jou opleveren?
Omschrijf zo goed mogelijk wat je hoopt.
24. Als je nog extra aanvulling op deze vragenlijst hebt dan kun je dat hieronder doen
25. BONUS VRAAG: Geloof je zelf dat je jouw eetstoornis kunt overwinnen?
Onze missie is om niet alleen onze cliënten zo goed mogelijk te helpen, maar ook andere hulpverleners en professionals in ons werkveld. We willen jouw huisarts daarom graag het boek ‘De wolf in schaapskleren’ (twv € 19,95) aanbieden. Dit boek is geschreven door Isabelle Plasmeijer.
Deel jij onze missie en vind je het ook een goed idee om gratis een boek te laten sturen naar jouw huisarts?
